1. Sürekli bir hastalığın var mı? Varsa nedir?
2. Sürekli kullandığın ilaç ve tıbbi cihaz var mı? Nedir?
3. Neler yapmaktan hoşlanırsın, hobilerin nelerdir?
4. Gelecekte yapmak istediğin meslek nedir?
5. Hala etkisi altında olduğunuz bir olay yaşadınız mı?
6. Kardeş sayısı (Sen dahil)?
1
2
3
4
5
6 ve üzeri
7. Ailede kaçıncı çocuksunuz?
Tek Çocuk
En Büyük
Ortanca
En Küçük
Diğer
8. Okula giden kardeş sayısı (Sen dahil)?
1
2
3
4
5
6 ve üzeri
9. Ailede sürekli hasta veya engelli var mı?
10. Anne baba birliktelik durumu nedir?
Birlikte Yaşıyorlar
Ayrı Yaşıyorlar
Boşandılar
Annem Vefat Etti
Babam Vefat Etti
Her iki ebeveynimde vefat etti
11. Ailenin maddi durumu nedir?
Çok Kötü
Kötü
Normal
İyi
Çok İyi
12. Anne adı soyadı?
13. Anne sağ mı?
Sağ
Vefat Etti
14. Üvey anneniz var mı?
Evet
Hayır
15. Annenin eğitimi durumu nedir?
Okuma Yazma Bilmiyor
Okur Yazar
İlkokul Mezunu
Ortaokul Mezunu
Lise Mezunu
Önlisans Mezunu
Lisans Mezunu
Lisansüstü Eğitim
16. Annenin mesleği nedir?
17. Baba adı soyadı?
18. Baba sağ mı?
Sağ
Vefat Etti
19. Üvey babanız var mı?
Evet
Hayır
20. Babanın eğitimi durumu nedir?
Okuma Yazma Bilmiyor
Okur Yazar
İlkokul Mezunu
Ortaokul Mezunu
Lise Mezunu
Önlisans Mezunu
Lisans Mezunu
Lisansüstü Eğitim
21. Babanın mesleği nedir?
22. Annenin Telefon Numarası?
23. Babanın Telefon Numarası?
